强化审核结果与稽核方向联动。职工医疗保险科审核人员发现治疗与病人实际临床情况不符、过度用药等重大问题后，填写《稽核申请》，交由稽核科室深入医院开展定向稽核。对稽核发现的问题，根据相关规定进行处罚。

引入第三方评审 力求公平解决争议

建立医疗保险专家库，提供指导、咨询和评判服务。争议问题出现后，由定点医疗机构或参保人员提出评审申请，医保机构受理申请后组织第三方专家评审，评审结论作为解决争议问题的依据和处理今后类似问题的参照标准，确保经办管理科学性和公平性。

亮点成效

为医保审核安上了“新引擎”。同样审核一份医疗费用单据，人工审核平均需要20分钟左右，而智能辅助审核信息系统不到1分钟。

为定点医院戴上了“紧箍咒”。全区定点医疗机构智能审核出的违规和可疑可申诉条目逐月减少，绝大部分定点医疗机构申报的次均住院费用处于同圈层同级别定点医疗机构平均水平以下。

为医保基金装上了“安全阀”。2016年全年，全区医疗保险人工抽审共2649人次，追回违规金额111.88万元，扣罚保证金42.34万元，暂停结算拨付2家，中止医保服务协议3家。